王寶華的顧問室

勞工保險被保險人上下班公　出途中發生事故而致傷害證明書

受理號碼

(一) 被保險人姓名

(二)發生事故當日被保險人應工作起訖時間

自　   時　 　分起

至     時    分止

(三) 被保險人所用交通工具

□普通重型機車□輕型機車□自小客□腳踏車□其他（                 ）

（勾其他者，請填明交通工具別）

(四) 被保險人上、下班或公出所需時間

需     小時     分鐘

(五)發生保險事故時間

   年　 月　 日 　時 　分

(六) 發生保險事故時，有無下列情事者，請確實於各□內勾劃證明

（領有駕駛車種之執照駕車者，應附駕駛人駕照正、背面影本）

□有

□無

領有駕駛車種之執照駕車

駕駛人駕照正、背面影本浮貼處

□有

□無

受吊扣期間或吊銷駕駛執照處分駕車

□有

□無

經有燈光號誌管制之交岔路口違規闖紅燈

□有

□無

闖越鐵路平交道

□有

□無

酒精濃度超過規定標準駕車

□有

□無

吸食毒品、迷幻藥或管制藥品駕駛車輛

□有

□無

違規行駛高速公路路肩

□有

□無

不按遵行之方向行駛

□有

□無

在道路上競駛、競技、蛇行或以其他危險方式駕駛車輛

□有

□無

不依規定駛入來車道

(七) 是否日常上、下班或公出時間應經途中發生事故

□是

日常上下班

時間應經途中發生事故

公        出

□非

日常上下班

時間應經途中發生事故

公        出

(八) 有無因處理私事而中斷或脫離應經之途徑

□有處理私事而中斷或脫離應經之途徑（請於背面說明）

□無處理私事而中斷或脫離應經之途徑

(九) 經警察等有關機關處理者，請填明機關全銜（如有相關證明請一併檢附）：

(十)  屬上下班途中發生事故者，請於本證明書背面繪明包括日常居、住處所、就業場所、上下班應經途徑及事故地點之簡圖。

□有

見證人

姓名：         關係：      地址：                          電話： 

□無

以上各項均由本人依照事實填具，如有不實，願負民事、刑事責任，並歸還溢領之勞保給付，特此具結。

　　　　此致

勞工保險局    

                                       被保險人或受益人：                （簽章）  

中華民國　  年　　月　　日

投保單位蓋章 ：                     負責人蓋章 ：               經辦人蓋章：

簡圖：（屬上下班途中發生事故者，請繪明包括１、日常居住、住處所。２、就業場所。３、上下班應經途徑及４、事故地點。）

處理私事原因經過詳情，請說明：