王寶華的顧問室

範例：變更子女姓氏(V2-2)

民事聲請狀（宣告變更子女姓氏）       

聲請人  ○○○   年籍：                     電話/手機：            

                 住○○○○○○○○○○○                          

相對人  ○○○   年籍：                     電話/手機：            

                 住○○○○○○○○○○○                           

○○○   年籍：                     電話/手機：            

         住○○○○○○○○○○○                           

為請求宣告變更子女之姓氏事：

聲請事項

一、宣告子女○○○變更姓氏為父姓（或母姓）。

二、聲請程序費用由相對人負擔。

事實及理由

聲請人係○○○之□父□母□本人，因

□    父母離婚。

□    父母之一方或雙方死亡。

□    父母之一方或雙方生死不明滿三年。

□    父母之一方曾有或現有未盡扶養業務滿二年。

且有事實（請依具體事實及理由敘述）足認□子女之姓氏對其有不利之影響□現在之父（或母）姓對本人有不利之影響，爰依民法第1059條第5項規定，聲請　貴院宣告變更子女之姓氏為□父□母姓。

謹    狀

臺灣苗栗地方法院家事法庭   公鑒

證據：

戶籍謄本○件。

中         華          民          國   ○○  年   ○○   月   ○○   日

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具狀人　○○○　　（蓋章）

撰狀人　○○○　　（蓋章）